تاریخ ثبت نام ۱۳۹۸/۰۹/۲۴    
استان شهرستان  
شهر      
کدملی جنسيت
نام   نام خانوادگي  
نام پدر تاريخ تولد    
نوع بیمه   کد بیمه شده اصلی  
توضیحات(بیمه های خاص)    
شماره تماس متقاضی
تلفن ثابت  كد تلفن ثابت  تلفن همراه  
آدرس متقاضی    
نام کارگاه   کد کارگاه  
شماره تماس کارگاه كد آدرس کارگاه
     
دقت فرمایید با پرداخت مبلغ 500,000 ریال امکان ثبت‌نام بوجود خواهد آمد و عودت مبلغ نیز امکان‌پذیر نیست.